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御供花・御供物・承り書フォーム

当社施行葬儀の注文フォームです。
葬儀がおわりましたら請求書をお送りいたしますので1週間以内(休日を省く)のお振込みをお願いいたします。
締日がある会社は期日を備考欄にご記入ください。

    ご葬家名
    式場名
    お通夜日   ※通夜ありを選ぶと日時選択に移ります。
      ※クリックしてカレンダーからお選びください。
    告別式日   ※クリックしてカレンダーからお選びください。
    供花 円  
    供花 円  
    供花 円  
    盛籠
    ※1基:15,000円
    盛籠
    ※1基:15,000円
    盛籠
    ※1基:15,000円
    合計金額: 円(税込)
    ご請求書名

    ご請求書先 郵便番号
    (例:101-1111)
    ご請求書先 ご住所
    電話番号
    (例:09011110000)
    ご担当者名
    メールアドレス
    メールアドレス
    (確認)
    備考欄

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